◇：訪問看護を提供するのは誰にでもできるのですか？

働き方の多様性から訪問看護に転職される看護師/理学療法士様が増えてきました！！日々興味を持ってくれて訪問看護求人JOBSのコラムを見て頂いて本当にありがとうございます。稚拙な文章でありいっぱい調べながら、看護師様たちに相談しながらいつもコラムを書かせていただいております☆「これ間違っているよー！！」等があればご連絡くださいませ☆彡

さて本日は実際に訪問看護を提供するのに必要な指示書の話をしていきたいと思います！！

◇：訪問看護を提供するには、主治医の訪問看護指示書が必要です

訪問看護は各ステーションが利用者を見つけて、そのまま訪問看護サービスを提供していいのかといえばそれはNGです。訪問看護の利用対象者になる方が決まっているのです。訪問看護利用対象者は、その主治医が訪問看護の必要性を認めたものに限られています。

逆に言えば主治医から訪問看護の必要性を認められなけば、サービス提供はできないという事です。看護師と訪問看護し利用者様の個別取引ではないという事ですね！！

その為に、訪問看護ステーションは、利用者様に訪問看護サービス提供の開始の時には、利用者の主治医が発行する「訪問看護指示書」の交付が必要になります。参考までに訪問看護指示書の種類を下記に記載しておきます。

～訪問看護指示書とは～
１：居宅で療養を行っている、通院困難な患者の主治医が診療に基づいて訪問看護ステーションに対して交付します。
２：指示期間は最長で6か月までです（記載がない場合の指示期間は1か月になります）。
３：訪問看護指示書交付の際、月1回主治医が「300点」を算出します。

～特別訪問看護指示書とは～
１：患者の急性憎悪や退院直後などにより、頻回の訪問看護が必要になった場合に交付します。
２：特別訪問看護指示書による訪問看護は、「訪問看護指示書」が交付されていることが前提条件となります。
３：特別訪問看護指示書は交付は原則として月1回になり、主治医が「100点」を算定できます
⇒ただし「気管カニューレを使用している状態にある者」「真皮を超える褥瘡状態にある者」については月２回まで交付できます。
４：指示期間は14日間までで、月をまたいでもかまいません。
５：介護保険対象の利用者の場合、医療保険による訪問看護に切り替わります。
６：急性憎悪の症状が改善し、指示期間を訂正してもらった場合は、介護保険により訪問看護に戻ります。

～在宅患者訪問点滴注射指示書とは～
１：週3以上の点滴注射を行う必要を認め、訪問看護ステーションに対して指示を行う場合に交付します。
２：患者1人につき週1回（指示期間は7日内）に限り、月に何回でも交付できます。
３：週3日以上の点滴を実施した場合、在宅患者訪問点滴注射管理料として、主治医が「60点」を算定できます。
４：IVH（中心静脈栄養）は対象外

～精神科訪問看護指示書とは～
１：精神科を標榜する医療機関の、精神科の保険医が診療に基づき、訪問看護の必要性を認め、訪問看護ステーションに対して交付します。
２：指示期間は最長6か月までです（記載がない場合の指示期間は1か月）。
３：精神科訪問看護指示書交付の際、月1回主治医が「300点」を算定します。
４：要介護/要支援認定を受けていても、医療保険により訪問看護となります（精神科重傷者早期集中管理料を算定する認知症以外の認知症は除く）。

～精神科特別訪問看護指示書～
１：患者が服薬中断等により急性憎悪した場合に、主治医が一時的に頻回の訪問看護の必要性を認めた際交付します。
２：精神科特別訪問看護指示書による訪問看護は「精神科訪問看護指示書」が交付されていることが前提条件となります。
３：月1回に限り「100点」を加算します。
４：指示期間は14日までで、月をまたいでもかまいません。

◇：訪問看護指示書は各訪問看護ステーションへ交付し、保険請求は一人の利用者に月1回です

ではどのように交付するのかをお伝えしていきましょう！！主治医は、訪問看護ステーションに訪問看護指示書の「原本」を交付します。もしも2か所以上の訪問看護ステーションから訪問看護を提供する場合は、各訪問看護ステーションに交付する事になっています。

先にお伝えしたルールから考えれば、当たり前ですよね。1か所には指示書があるけど、他には指示書がなくて訪問看護を提供するとなったら不思議な話になってしまいますよね。

では主治医の算定に関しては、各ステーション分算定するのかといえばそうではありません。訪問看護指示量の算定は、「一人の利用者に月1回」と定められているので、複数の訪問看護ステーションに対して、複数枚の訪問看護指示書を交付していたとしても、医師か可能な保険請求としては300点のみとなります。

ここはそうですよね。複数の訪問看護ステーションの指示書×300点にしてしまうと、利用者様一人に対して、究極的には何枚でも指示書を交付する事が出来てしまいますよね。

◇：訪問看護指示書を交付する主治医は何人いてもいいのですか？

原則的には1人です。継続的に訪問看護指示書を交付する主治医は原則的に1人です。ですが、銅市の保険医療機関において、同一の診療科に所属する複数の医師が主治医として利用者の診療を共同で担っている場合については、同一診療科の複数の医師のいずれかによって交付された訪問看護指示書に基づいて訪問看護を提供する事はできます。

つまり多くの意思で利用者をサポートしている場合には、いずれかの医師が交付してくれれば訪問看護の提供が可能という事ですね。

このようなケースはどうなのでしょうか？利用者が複数の傷病を有している場合はどうなのでしょうか？主治医とは別の診療科の医師からの指示が必要な場合は、別の診療科の医師が主治医に診療情報提供を行い、主治医がそれを元に訪問看護指示書を交付する事が望ましい方法と言われております。つまりこれも原則「1人」に則ってという事になりますね。

◇：訪問看護サービス提供後は何をすればいいのでしょうか？

訪問看護ステーションはサービス提供したら訪問看護計画書/報告書を主治医に提出する必要があります。訪問看護の実施にあたっては、慎重な状況判断が要求される事を踏まえ、主治医との密な関係性をはかることがとても大切になってきます。

適切な訪問看護を提供するためには、定期的に「訪問看護計画書」及び「訪問看護報告書」を主治医に提出します。これらは「訪問看護管理療養費」を算定するうえでの要件になっています。こちらに関してはまた別の機会にお伝えいたします！！いわゆる安全な提供体制の整備と計画的継続的な管理が必要になるという話になります！！

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